11. Habilitering og rehabilitering i lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten

Plikten til å utarbeide samarbeidsavtaler mellom kommunene og spesialisthelsetjenesten og krav til innhold i avtalene er hjemlet i helse- og omsorgstjenesteloven §§ 6-1 og 6-2 og spesialisthelsetjenesteloven § 2-1 e. For kommunene er ansvaret lagt til kommunestyrene. Se veileder Samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak som utdyper bestemmelsene. 

For spesialisthelsetjenesten er plikten til å utarbeide avtaler lagt til det regionale helseforetaket. Det regionale helseforetaket kan be helseforetakene om å inngå og være part i slike avtaler.

I samsvar med disse bestemmelsene skal habilitering og rehabilitering beskrives i avtalene. Formålet med samarbeidet er at pasienter og brukere kan motta helhetlige tilbud.

Når det avtales samarbeidstiltak, må samarbeidsavtalen klargjøre ansvarsforholdene, herunder arbeidsgiveransvaret. Videre må det avtales hvordan samarbeidstiltaket skal organiseres og finansieres, jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 siste ledd.

Koordinerende enheter for habilitering og rehabilitering i helseforetak og kommuner bør delta i arbeidet med samarbeidsavtaler innen habilitering og rehabilitering, individuell plan og koordinator og barnekoordinator. Andre representanter fra fagfeltet kan også være aktuelle. Enhetene bør synliggjøres i den faste samhandlings- og avtalestrukturen mellom nivåene som følge av sin lovpålagte rolle innen samhandling. Se også kapitlet om avklaring av ansvar og oppgaver.

Kommuner og helseforetak må sikre implementering av samarbeidsavtalene. Avtalenes innhold må være kjent for de det er relevant for og innarbeides i daglig praksis. Dette bør tydeliggjøres som et ansvar for både ledere og ansatte.

Private rehabiliterings- og rusinstitusjoner bør tilsvarende ha kjennskap til innholdet i samarbeidsavtalene mellom helseforetak og kommuner. De må i tillegg sikre implementering av retningslinjer og rutiner der institusjonen har forpliktelser som del av forløp.

Det bør sikres kontinuerlig kvalitetsforbedring gjennom gjensidig avviksmeldingssystem, se kapitlet om god kvalitet og faglig forsvarlighet.

Dette er minimumskrav. I avtalestrukturen benevnes avtaler knyttet til hvert av punktene som tjenesteavtaler. Det kan inngås avtaler på flere områder enn det som er konkretisert i loven.

Innen temaene sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering, individuell plan, koordinator og barnekoordinator er følgende tjenesteavtaler de mest sentrale:

• Tjenesteavtale 1: Avklaring av ansvar og oppgaver mellom helseforetak og kommuner
• Tjenesteavtalene 2, 3, 5 og 13: Retningslinjer for samarbeid om habilitering og rehabilitering og koordinering herunder individuell plan, koordinator og barnekoordinator. 
• Tjenesteavtale 6 og 7: Samarbeid om kompetanse og forskning

Utdypinger i den nasjonale veilederen for samarbeidsavtalene og erfaringer fra god praksis er lagt til grunn for anbefalingene som følger:

Avklaring av ansvar og oppgaver mellom helseforetak og kommuner

Helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 første ledd nr. 1:

Avklaring av ansvar og oppgaver bør skje gjennom åpne og strukturerte prosesser med bred involvering fra ledelse, fagmiljøer, pasienter og brukere. Helsefellesskapene er viktige arenaer for slik dialog. Private institusjoner, herunder rehabiliteringsinstitusjoner og rusinstitusjoner, som yter tjenester etter avtale med kommuner og spesialisthelsetjeneste, bør delta der dette er relevant. 

Pasienter og brukere med behov for sosial, psykososial og medisinsk habilitering og rehabilitering har ofte samtidig behov for tjenester fra helseforetak og kommuner. Partenes felles ansvar for at tjenestene virker sammen bør vektlegges slik at pasienter og brukere ikke blir "kasteballer" mellom nivåene. Noen omtaler dette som «samsoner». Roller og felles ansvar bør konkretiseres på oppgavenivå. Helseforetakets veiledningsplikt og ambulante tjenester, jfr. spesialisthelsetjenesteloven § 6-3 og forskrift om habilitering, rehabilitering og koordinator §§ 14 og 15, er relevant her.

Avklaring av ansvar og oppgaver innen læring og mestring bør også inkluderes i avtalen.

Det anbefales at partene i fellesskap avklarer behov for, og utarbeider tilleggsavtaler for særlig sårbare grupper.

Partene kan ikke avtale seg bort fra sørge-for-ansvaret som fremgår av lovgivningen. Det kan for eksempel ikke avtales at en kommune skal sørge for oppgaver som spesialisthelsetjenesteloven legger til foretakene. Derimot kan partene avtale at de utfører tjenester for hverandre. Det kan være aktuelt på områder hvor det er vanskelig å rekruttere tilstrekkelig kompetanse. Reiseavstander og infrastruktur kan også være relevante faktorer for hvor tilbudet bør gis.

Når det avtales slike samarbeidstiltak, må avtalen klargjøre ansvarsforholdene, herunder arbeidsgiveransvaret. Videre må det avtales hvordan samarbeidstiltaket skal organiseres og finansieres, jfr. helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 siste ledd.

Nivåene ansvar og oppgaver kan aldri konkretiseres så spesifikt at man eliminerer behovet for faglig skjønn og tilpassede løsninger i enkeltsaker. Det bør nedfelles i avtalene hvordan dette håndteres.

Retningslinjer for samarbeid om habilitering og rehabilitering, individuell plan, koordinator og barnekoordinator

Helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 første ledd nr. 2, 3, 5 og 13:
Retningslinjene bør både omfatte vekslingspunkter i overgangene mellom aktørene i forløpet og samarbeid ved behov for samtidige tjenester fra begge nivåer. Samarbeid og utveksling av nødvendig informasjon ved inn- og utskrivning fra spesialisthelsetjenesten bør konkretiseres på rutine- og prosedyrenivå. Det vil kunne forenkle implementeringen i kvalitetssystemet på begge nivåer. Rutinene bør inkludere private institusjoner eller tilsvarende som regelmessig er del av pasientforløp.

Kommunens rolle og forpliktelser i forbindelse med ambulant virksomhet og veiledning fra spesialisthelsetjenesten bør beskrives. Veiledningsplikten er nærmere utdypet i rundskriv I-3/2013 fra Helse- og omsorgsdepartementet (regjeringen.no). Se også kapitlet om ambulante tjenester og veiledningsplikten.

I nasjonal veileder for lovpålagte samarbeidsavtaler mellom kommuner og helseforetak beskrives innholdet i samarbeidsavtalene i kapittel 3. 
Rutinene bør sikre optimal forutsigbarhet for pasienter, brukere og samarbeidspartnere. Samhandling fram mot utskrivelse bør starte ved innleggelse.

Det bør lages egen delavtale om forpliktelser og avklaring av økonomiske spørsmål ved behov for ledsager fra kommunen i forbindelse med innleggelse i sykehus. Problemstillingen gjelder særlig barn og unge, og for øvrig pasienter med omfattende bistandsbehov. 

Samarbeid om kompetanse og forskning

Helse- og omsorgstjenesteloven § 6-2 første ledd nr. 6 og 7:
Partene bør sammen identifisere temaer og områder for styrking av felles kompetanse og behov for kompetanseutveksling, veiledning og faste samarbeidsstrukturer. Eksempler på viktige temaer er utvikling og forbedring av pasientforløp, utvikling av samhandlingskompetanse herunder tverrfaglig samarbeid, koordinering og brukermedvirkning. I tillegg bør det konkretiseres områder hvor det er særlig viktig at spesialisthelsetjenesten bidrar med fagkompetanse i forbindelse med styrking av tilbudet i kommunene.

Samarbeidsavtalene bør også beskrive helseforetakets og kommunenes ansvar, deltakelse og forpliktelser innen forskning, jfr. spesialisthelsetjenesteloven § 3-8 og helse- og omsorgstjenesteloven § 8-3.

Regionale og lokale nettverk

Regionale og lokale nettverk med kontaktpunkt i koordinerende enheter for habilitering og rehabilitering på helseforetaksnivå og i kommunene bør beskrives som integrert del av den faste samhandlingsstrukturen mellom nivåene gjennom helsefellesskapene. Eventuelle fagnettverk bør også inngå i denne.

Faste møteplasser for samhandling, informasjonsutveksling og faglig samarbeid bør konkretiseres. Det bør også beskrives hvordan nettverkene kan fremme saker for overordnet samarbeidsorgan, eksempelvis om tiltak for forbedring av forløp. Se også kapitlet om oppgaver for koordinerende enhet i kommunene og spesialisthelsetjenesten.